2024年11月15日16时许，绥芬河市博通轮胎维修行发生一起车辆伤害事故，1人受伤，送医院经抢救无效死亡。

事故发生后，绥芬河市委、市政府领导高度重视，要求依法依规做好事故处置及善后处理工作，同时尽快查明事故原因，落实责任，切实加强安全监管。依据《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）、《黑龙江省生产安全事故调查处理办法》（黑政发〔2012〕63号）和《关于黑龙江省生产安全事故调查处理工作的指导意见》（黑政办发〔2020〕32号），11月16日，市政府成立了由市应急管理局局长任组长，市公安局、市交通局、市总工会等单位组成的事故调查组，并邀请市纪委监委、市人民检察院派员参加。

事故调查组坚持“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则和“四不放过”的要求，通过现场勘查、调查取证、现场模拟和综合分析，请牡丹江同大安全卫生技术咨询有限公司专家出具了《绥芬河市博通轮胎维修行“11·15”一般车辆伤害事故技术分析报告》，查清了事故发生的经过、原因和人员伤亡，认定了事故的性质和责任，提出了对有关责任单位、责任人的处理意见，提出事故防范和整改措施建议。

经调查认定，绥芬河市博通轮胎维修行“11·15”一般车辆伤害事故是一起因人员违章作业造成的一般生产安全责任事故。

一、事故基本情况

（一）事故发生单位及相关单位、人员情况

1.事故发生单位：绥芬河市博通轮胎维修行，统一社会信用代码：922****7Q65,经营者：赵某幻，个体工商户，经营场所：绥芬河市体育场路西侧（好景园小区1#楼12门市），组成形式：个人经营，注册日期：2018年01月10日，经营范围：轮胎维修；轮胎配件*零售。

2.涉事车辆所有人：绥芬河市市容和环境卫生服务保障中心（以下简称“环卫中心”），统一社会信用代码：122****654N,法定代表人：刘某柱，地址：绥芬河市会晤路89号。宗旨和业务范围：以维护城市环境卫生提供管理保障为宗旨。负责城市环境卫生设施建设、运营、维护，负责城市环境卫生监督，负责城市环境卫生作业管理。

3.涉事车辆：“绥芬河环卫专用车HW·0088”垃圾中转车，号牌号码：黑CA79**，品牌：解放牌，车辆类型：重型特殊结构货车，所有人:环卫中心，使用性质:非营运，注册日期:2019年12月13日。

4.有关人员情况

（1）驾驶员：孙某金，男，汉族，身份证号码：231081********0418，住址：绥芬河市****。2019年2月28日到环卫中心车队工作，持有B2驾驶证，证号：231081********0418，有效期：2022年11月9日—长期，经与交管部门查证，驾驶证在有效期内，符合所驾驶车辆要求。

（2）轮胎维修工：王某龙，男，汉族，身份证号码：231024********6835,住址：东宁县****。2018年10月应聘到博通轮胎维修行从事汽车轮胎维修工作，工作6年，月工资3000元，维修行未与其签订劳动合同，未缴纳工伤保险。在事故中死亡。

（二）安全管理情况

1.博通轮胎维修行：制定了《安全生产管理制度》《设备管理及维修制度》《突发事件应急预案》等安全管理制度，轮胎工的安全操作规程缺少安全防护措施的内容；没有与其雇佣的员工签订劳动合同并缴纳工伤保险。

2.环卫中心：制定了《安全管理制度》《清运司机操作流程》，与驾驶员签订了安全生产责任状，每月开展了隐患检查，利用会议形式开展安全教育培训。2019年5月28日进行驾驶员岗前教育培训。未见孙某金安全生产培训合格的档案资料。提供《关于环卫中心垃圾中转车辆丢失牌照情况说明》，说明涉事车辆未挂牌照原因为“牌照丢失”。

（三）事故发生经过

2024年11月15日13时50分许，环卫中心车队司机孙某金，驾驶标识为“绥芬河环卫专用车HW·0088”的垃圾中转车到博通轮胎维修行维修轮胎。当时因维修工不在，等到约15时20分许维修工王某龙回来后开始维修作业。

维修作业地点在修理行门前南侧约11.6m处的空地上。按照孙某金要求，王某龙把右后轮内侧的轮胎漏气补上，把右后轮外侧胎花好的与右前轮胎花不好的轮胎进行调换，轮胎维修更换作业过程使用油压千斤顶顶升、用气动扳手（俗称：风炮）安装拆卸轮胎。

16时17分许，司机孙某金来到车辆右后轮旁，询问正在维修作业的王某龙：“完事了吗？”王某龙回答：“完事了”。16时18分许孙某金上车打火泵气；16时18分50秒王某龙手持液压杆从右后轮走右前轮位置，趴在右前轮下方撤顶在前悬架上的千斤顶，16时19分02秒许，车辆向前移动，右前轮撞击挤压趴在轮前的王某龙。

车辆启动后，孙某金听到压到东西声音，立即踩刹车拉手刹，16时20分许下车查看，到右侧车头看到被撞击挤压的王某龙在喊，立即跑到维修行室内告知负责人赵某幻、生某江，赵某幻拨打120急救电话，生某江抱着王某龙头部，4分钟左右绥芬河市人民医院的急救车到达现场，16:32王某龙被送到医院并进入抢救室抢救，18:40抢救无效死亡。

（四）事故现场情况

事故现场位于绥芬河市体育场路西侧、富华街北侧交叉口，博通轮胎维修行南侧11.6m左右的公共区域。

(五）人员伤亡和直接经济损失情况

事故造成1人死亡；直接经济损失约102万元。（根据《企业职工伤亡事故经济损失统计标准》（GB6721-1986）预估人身伤亡后支出的费用，不含事故罚款）

二、事故应急处置及评估情况

（一）事故信息接报及响应情况

2024年11月15日18时许，绥芬河市应急管理局值班室接到事件相关信息报告后，公安局、应急管理局、交通局立即赶赴医院、事发现场进行核查处置。绥芬河市委、市政府在了解现场情况后，在规定时间将信息上报牡丹江市委、市政府，市应急管理局按规定向牡丹江市应急管理局进行了报告。

（二）事故现场应急处置情况

事故发生后，生某江进行救援，赵某幻联系120急救中心，赵某幻和孙某金将受伤工人王某龙送上急救车送往市人民医院。

（三）医疗救治和善后情况

王某龙被送到市人民医院后，于18时40分许抢救无效死亡。涉事方与死者家属进行了沟通，待事故相关责任认定后，通过协商或诉讼解决赔偿问题。

（四）事故应急处置评估

事故发生后，赵某幻第一时间组织人员进行施救，将王某龙救出后，及时送往医院进行救治，处置得当。

三、事故原因分析

事故的直接原因是：“王某龙在未配置防止车辆意外起动、起强制作用的安全保护措施的情况下，违反车辆维修流程作业；孙某金驾驶车辆在驶离停车地点前未查看确认清楚车辆周围情况，起动车辆撞击挤压趴在右前轮下方地面作业的王某龙，致其重伤、抢救无效死亡。”

（一）直接原因分析

1.在未配置防止车辆意外起动、起强制作用的安全保护措施的情况下，王某龙进行轮胎维修作业，违反了《生产设备安全卫生设计总则》、《汽车维修业经营业务条件》。

（依据：《汽车维修业经营业务条件》第2部分：汽车综合小修及专项维修业户（GBT16739.2-2023）4.1.4安全管理应符合GB/T16739.1-2023中4.4的要求。

《汽车维修业经营业务条件》第1部分：汽车整车维修企业（GBT16739.1-2023）；4.4安全管理4.4.1应建立并实施与其维修作业内容相适应的安全生产管理制度，并具备相应的安全保护措施。

《生产设备安全卫生设计总则》（GB5083-1999）5.6.3.2生产设备因意外起动可能危及人身安全时，必须配置起强制作用的安全防护装置。必要时，应配置两种以上互为联锁的安全装置，以防止意外起动。

2.王某龙维修作业过程在右前轮千斤顶未撤的情况下，告知顾客“完事了”，在汽车打火状态进入车辆底部撤千斤顶。违反了《汽车维护、检测、诊断技术规范》和修理行《车辆维修管理流程图》。

（依据：《汽车维护、检测、诊断技术规范》（GB/T28344-2016）附录B二级维护作业流程图规定：作业项目竣工检验合格--签发维护竣工出厂合格证--填写维护档案--汽车出厂。

博通轮胎行《车辆维修管理流程图》：“车辆维修作业--通知客户提车”。

《企业职工伤亡事故分类标准》（GB6441-86）A7：人的不安全行为：7.10机器运转时加油、修理、检查、调整、焊接、清扫等工作。）

3.孙某金驾驶车辆在驶离停车地点前未查看确认清楚车辆周围情况，启动的车辆撞击挤压趴在右前轮下方地面作业的王某龙。

（依据：《黑龙江省道路交通安全条例》第八十二条第三款机动车驶离停车地点前应当查看车辆周围情况，提前开启转向灯，注意避让车辆、行人。

《企业职工伤亡事故分类标准》（GB6441-86）A7：人的不安全行为：7.01操作错误，忽视安全，忽视警告7.01.10违章驾驶机动车。）

（二）相关检验检测和鉴定情况

经事故调查组聘请的安全生产专家会同绥芬河环卫中心车队司机孙某金、博通轮胎维修行经营者赵某幻共同见证试验，按照监控录像王某龙趴在右前轮的位置进行现场模拟实验，结果为“在驾驶室驾驶员位置观察，从车门俯视镜、前下俯视镜均能看见维修人员大腿以下部位”。

（三）其他可能因素排除

事故发生后，经牡丹江市公安局刑事技术支队化验，孙某金血样中未检出乙醇；通过事故现场勘查、调查询问和事故现场视频资料分析，排除人为破坏、突发灾害因素等影响。

（四）事故间接原因分析

1.博通轮胎维修行安全生产资金投入不足，生产厂房结构车辆不能进入，更换轮胎在维修行门前的公共区域，事故发生时间是16时19分，当日的日落时间是15时48分，事发时天色已暗，维修现场无专门的照明设施，照度不足，作业环境不良，不利于驾驶员查看车辆周围情况。

（依据：《汽车维修业经营业务条件》第2部分：汽车综合小修及专项维修业户（GBT16739.2-2023）4.3设施设备4.3.1生产厂房的面积,结构及设施应满足综合维修或专项维修作业设备的工位布置、生产工艺和正常作业要求。

《企业职工伤亡事故分类标准》（GB6441-86）A6不安全状态：6.04生产（施工）场地环境不良；6.04.1照明光线不良；6.04.1.1照度不足。）

2.博通轮胎维修行业安全管理不足。《轮胎工的安全操作规程》操作性不强，未规定并落实维修作业过程中“如何防止车辆意外启动”“车辆如何固定”的安全措施。

（依据：《汽车维修业经营业务条件》第2部分：汽车综合小修及专项维修业户（GBT16739.2-2023）4.1.4安全管理应符合GB/T16739.1-2023中4.4的要求。

《汽车维修业经营业务条件》第1部分：汽车整车维修企业（GBT16739.1-2023）；4.4安全管理4.4.1应建立并实施与其维修作业内容相适应的安全生产管理制度，并具备相应的安全保护措施。）

3.环卫中心对员工培训教育不到位，未见对驾驶员孙某金培训合格的档案资料。

（依据：《事业单位工作人员培训规定》第二十四条“事业单位工作人员培训实行登记管理。事业单位应当建立和完善工作人员培训档案，对工作人员参加培训的种类、内容、时间和考试考核结果等情况进行登记。”）

四、对有关责任人员和责任单位的处理建议

（一）因在事故中死亡免予或不予追究责任人员

王某龙，男，群众，博通轮胎维修行修理工，安全意识淡薄，在未配置防止车辆意外起动、起强制作用的安全保护措施情况下，违反维修流程作业。对事故发生负有直接责任，鉴于在事故中死亡，不予追究责任。

（二）对有关责任人员和责任单位的行政处罚建议

孙某金，男，群众，环卫中心司机，驾驶车辆驶离停车地点前未查看确认清楚车辆周围情况，起动的车辆撞击挤压趴在右前轮下方地面作业的王某龙，对事故发生负有直接责任，违反《黑龙江省道路交通安全条例》第八十二条第三款规定，经行刑衔接工作会议研究，无证据证明涉嫌犯罪，不予追究刑事责任。建议由公安交警部门依法给予行政处罚。

博通轮胎维修行，安全管理不足，未规定并落实维修作业过程中的安全保护措施。违反《机动车维修管理规定》第十二条第（四）项和第二十三条第二款规定，建议交通运输管理部门依据《机动车维修管理规定》第五十条和第五十三条第（二）项的规定，责令改正；未保证安全生产所必需的资金投入，致使生产经营单位不具备安全生产条件，导致发生生产安全事故，违反《中华人民共和国安全生产法》第二十三条之规定，建议由交通管理部门依据《中华人民共和国安全生产法》第九十三条第二款的规定，给予行政处罚。

（三）对有关单位的处理建议

环卫中心，对员工培训教育不到位，违反《事业单位工作人员培训规定》第二十四条的规定，建议由城管局依据《事业单位工作人员培训规定》第二十七条的规定，对其违反规定的行为予以制止和纠正。

对环卫中心安全管理中存在的问题，建议市纪委监委对其进行调查处理。

（四）其他处理建议

环卫中心“绥芬河环卫专用车HW·0088”垃圾中转车事故发生期间未挂号照行为，违反《中华人民共和国道路交通安全法》第八十一条规定，建议由公安交警部门依据《中华人民共和国道路交通安全法》第九十五条予以行政处罚。

五、事故防范建议和整改措施

这起事故暴露出经营单位主体责任不落实，安全投入不足，隐患排查不力、安全教育培训不到位等问题，事故单位和相关监管部门要认真汲取事故教训，切实加强安全生产监管，防止类似事故再次发生。

（一）强化安全本质，落实安全生产主体责任

各相关单位要认真吸取事故教训，全面落实主体责任。一要严格按照《中华人民共和国安全生产法》《黑龙江省安全生产条例》等法律法规要求，建立健全全员安全生产责任制和符合企业实际的安全生产规章制度，做好风险辨识和管控，采取科学、有效的措施对事故加以防范。二要按照规定深入开展安全教育和培训，保证员工掌握作业场所和工作岗位存在的危险因素、防范措施和事故应急措施，提升事故防范能力；三要加强对作业现场的管理力度，特别是对从事具有危险性的作业要安排人员进行现场安全管理，确保操作规程的遵守和安全措施的落实。

（二）强化监管执法，消防安全监管盲区死角

交通管理部门要压实安全生产行业管理责任。一要强化行政许可管理，从源头上防范不具备安全生产条件企业从事生产经营活动；二要建立健全本单位安全生产责任制，明确各岗位的责任人员、责任范围，加强对责任制落实情况的监督考核，保证安全生产隐患排查整改落实到位；三要立即组织开展汽修行业事故警示教育和安全生产隐患大排查行动，举一反三，严防事故发生。

六、附件：

1.调查组成员名单及签名表；

2.绥芬河市政府关于同意成立“11·15”事故调查组的批复；

3.牡丹江同大安全卫生技术咨询有限公司《绥芬河市博通轮胎维修行“11·15”一般车辆伤害事故技术分析报告》；

4.《鉴定文书》（牡）公（刑技）鉴（毒化）字[2024]711号(孙某金）；

5.《会议纪要》（绥事故行刑衔接﹝2024﹞第1次）及讨论情况说明，《会议纪要》（绥事故行刑衔接﹝2024﹞第2次）及讨论情况说明；

6.绥芬河市交通运输局机动车维修经营备案材料复印件（绥芬河市博通轮胎维修行）；

7.安全管理材料复印件(环卫中心)；

8.市人民医院危救病人抢救记录复印件(王某龙）；

9.居民医学死亡证明（推断）书复印件（王某龙）；

10.户籍证明复印件（王某龙）；

11.身份证复印件（王某龙）；

12.博通轮胎维修行勘验笔录、好景园小区改造项目平面图复印件；

13.环卫中心车辆牌照丢失情况说明；

14.《询问笔录》及相关材料10份共66页；

15.博通轮胎行监控视频1份、顺源酒行监控视频1份。